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Cosa sente chi è in coma?

Prime applicazioni cliniche di una macchina in grado di misurare la coscienza dei pazienti in stato vegetativo. L’ideatore italiano: “La vera sfida è promuovere il risveglio

Tra il coma e la morte cerebrale si estende una zona d’ombra dove la medicina va a tentoni. Un paziente che ha aperto gli occhi, respira, sembra sveglio, ma non risponde agli stimoli, è cosciente oppure no? Può sentire quello che gli viene detto? Comprende ciò che gli succede intorno o è solo un’illusione indotta dal battito delle ciglia? Sono interrogativi angoscianti che possono affliggere parenti e amici, per anni, ponendo talvolta di fronte a scelte estreme. Ora, una nuova ricerca accende un faro nella nebbia che avvolge gli stati vegetativi più difficili, nei casi in cui mancano le reazioni motorie, come stringere una mano, girare gli occhi, alzare un piede, in segno d’interazione.
La tecnica, sperimentata dal gruppo guidato da Marcello Massimini, del Dipartimento di Scienze Cliniche Luigi Sacco dell’università degli Studi di Milano assieme ai colleghi del Coma Science Group dell’Université de Liège, in Belgio, ha permesso ai ricercatori di distinguere su 17 pazienti con gravi lesioni cerebrali, chi aveva recuperato un livello minimo di coscienza, pur non riuscendo a comunicare con il mondo circostante. “ Paradossalmente, la coscienza è uno stato cerebrale che non dipende tanto dal dialogo verso l’esterno, quanto più dal dialogo interno, tra i neuroni della corteccia”, spiega Massimini: “ Si può essere coscienti, anche se all’apparenza si direbbe il contrario. Succede, per esempio, durante la fase Rem, quando si sogna. Ecco perché abbiamo deciso di sondare la comunicazione interna”.

È una delle primissime applicazioni cliniche del cosiddetto coscienziometro di cui vi avevamo parlato, una macchina che combina la stimolazione magnetica transcranica e l’elettroencefalogramma, consentendo di misurare in maniera non invasiva le interazioni tra i neuroni, presupposto della coscienza, secondo la teoria dell’informazione integrata. “ In una persona sveglia, lo stimolo di un’area cerebrale, non importa quale, si propaga in un tempo brevissimo ad altre aree neuronali. È evidente: in pochi millisecondi tutta la corteccia si accende”, chiarisce Massimini: “ Al contrario, quando si ripete l’esperimento in un soggetto non cosciente, per esempio sotto anestesia o durante il sonno non Rem, l’impulso magnetico genera solo una risposta nell’area stimolata: il cervello sembra disconnesso. Come se fosse fatto di isole separate tra loro, senza ponti di connessione”.

Ecco quindi che il metodo, dopo anni di analisi in condizioni reversibili e controllabili, è stato applicato a pazienti usciti dal coma e rimasti intrappolati in quel limbo in cui la diagnosi è un terno al lotto. L’errore diagnostico è stimato intorno al 40 per cento dei casi. I risultati, descritti sulla rivista Brain, indicano chiaramente che “ i pazienti in stato vegetativo mostrano l’assenza di comunicazione tra le aree corticali, nonostante appaiano svegli. Al contrario, nei pazienti con un minimo livello di coscienza, questa comunicazione c’è”, continua lo scienziato.
È un passo importante. Ma è solo il primo. “ Ora gli studi proseguiranno su larga scala, coinvolgendo tre strutture come l’ Ospedale Niguarda di Milano, che riceve pazienti in coma, in fase acuta, la clinica Don Gnocchi, per la lungodegenza di pazienti in stato vegetativo, e il Centro europeo per il coma di Liegi”, racconta Massimini. La speranza degli scienziati non è, meramente, poter distinguere i casi in cui sussiste coscienza da quelli in cui la coscienza non è riemersa. Sarebbe un traguardo affascinante, emotivamente forte, ma tutto sommato fine a se stesso. La vera sfida infatti è un’altra: “ Vogliamo capire i meccanismi cerebrali che scattano nel recupero della coscienza, cosa innesca la connessione tra i neuroni e cosa, invece, la stacca. Perché così potremmo forse stimolare gli stessi meccanismi e promuovere il recupero cognitivo”. Il risveglio dal baratro dello stato vegetativo: è questo il sogno, lontano, forse irraggiungibile, che s’insegue. Il coscienziometro potrebbe essere la chiave.

By Daniela Cipolloni – http://daily.wired.it/

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Trapianti: e’ vero che?

I principali dubbi e i più diffusi timori intorno all’argomento trapianti e donazioni a cura della “Fondazione per l’Incremento dei Trapianti d’Organo” (FITOT). www.fitot.it  www.daitempoallavita.it

È vero che possono donare solo persone giovani e sane?

FALSO. Non esistono precisi limiti di età. Generalmente il prelievo può essere effettuato dai primi anni di vita fino ai 65 anni, salvo circostanze particolari. Nel caso particolare di cornee e fegato, possono essere prelevati da donatori di età anche superiore ad 80 anni. Ovviamente il donatore viene prima sottoposto ad una serie di analisi per verificare sia la compatibilità che lo stato di organi e tessuti oggetti del trapianto. Ciò che però determina veramente l´essere o meno un donatore sono il momento, la causa e il luogo del decesso, come pure le condizioni fisiche del potenziale donatore.

È vero che se non si esprime la volontà a donare vale il silenzio-assenso?

FALSO. Al momento attuale in assenza di espressione di volontà del defunto, sia scritta che orale, viene effettuato un colloquio con i familiari i quali possono, eventualmente, opporsi al prelievo.

È vero che è possibile decidere in vita a chi verranno donati i propri organi?

FALSO. Gli organi vengono assegnati ai pazienti in lista di attesa in base alle condizioni di urgenza ed alla compatibilità clinica ed immunologica del donatore con i pazienti in attesa di trapianto. La selezione del ricevente viene effettuata in base a criteri oggettivi e trasparenti (urgenza, compatibilità clinica e immunologia) che favoriscono la riuscita del trapianto. I tessuti prelevati provengono invece dalle banche dove vengono conservati in attesa di essere utilizzate sui pazienti bisognosi. L´assegnazione degli organi è anonima e dipende solo da criteri di compatibilità clinica ed immunologica o, in alcuni casi, dalla necessità di trapiantare il paziente con urgenza per evitarne la morte. Viene in tal modo evitata qualunque discriminazione. Diverso è il discorso per una donazione tra viventi. Molti organi non rigenerabili, infatti, sono presenti in quantità doppia (due reni, doppi arti, etc.) e il prelievo di uno di questi consente al donatore di mantenere una buona qualità di vita, e nel contempo di migliorare se non salvare la vita del ricevente. Secondo la legge italiana, quindi, è possibile effettuare una donazione tra viventi per alcuni organi e destinata ai parenti, ovvero coniugi e consanguinei.

È vero che sottoporsi ad un trapianto è molto costoso?

FALSO. Il paziente non dovrà affrontare nessun costo, poiché sono totalmente a carico del Servizio Sanitario Nazionale.

È vero che le operazioni con cui si preleva un  organo sono eseguite con la stessa cura con cui si fanno per le persone in vita?

VERO. Gli organi vengono prelevati nel più grande rispetto della salma: il corpo non appare deturpato o mutilato e si presenta uguale a quello di qualsiasi defunto, non è visibile alcun segno di incisione. Quando viene effettuato il prelievo di un organo, si compie una vera e propria operazione, esattamente come se il paziente fosse ancora in vita. Con la stessa cura e la stessa attenzione, senza sottoporre il corpo a nessun tipo di scempio. Se, ad esempio, viene prelevata la rotula, si posiziona all’interno un ferro per tenere fermo l’arto, in maniera che nulla sia visibile dall’esterno.

È vero che il problema del traffico degli organi è presente anche in Italia?

FALSO. Il traffico di organi in Italia, così come in tutta Europa, non esiste perché sia il personale medico coinvolto sia le procedure da seguire sono tante e talmente controllate, tali da rendere impossibile un illecito di qualsiasi tipo. Il commercio di organi inoltre è espressamente vietato dal nostro ordinamento, che prevede sanzioni penali, come la reclusione e multe pecuniarie; analogamente ne viene vietata l´esportazione verso gli Stati che ne fanno libero commercio e l´importazione da Stati la cui legislazione prevede la possibilità di prelievo indipendentemente dall´espressione di volontà. In Italia tutte le operazioni (con la sola eccezione della cornea) si fanno in strutture pubbliche e colui che diagnostica la morte cerebrale è uno specialista diverso dal medico che decide a chi destinare l’organo, scongiurando completamente la possibilità di commerci illeciti o di discriminazioni.

È vero che siamo gli unici in Europa a fornire i dati sui trapianti per singolo centro?

VERO. In Italia il sistema dei trapianti si caratterizza per una estrema trasparenza. Non solo è possibile seguire come e dove è stato conservato l’organo, ma anche avere informazioni sul trapiantato, vedere come sta e come è andato il trapianto. Dal 2003 sul sito del Ministero della Salute sono resi pubblici i dati relativi ai risultati dei trapianti, alla disponibilità di organi e alle liste d’attesa dei pazienti, ovviamente nel rispetto delle leggi a tutela della privacy.

È vero che circa la metà degli organi trapiantati può non vivere oltre i 15 anni?

VERO. Le persone trapiantate sono costrette quotidianamente a prendere farmaci antirigetto in grado di eliminare quasi del tutto il rischio di rigetto acuto – quello che si verifica nei primi mesi dal trapianto. Ma quello che i farmaci non riescono ancora a contrastare efficacemente è il cosiddetto rigetto cronico, una forma di danno progressivo all’organo che si manifesta negli anni e porta via via alla perdita pressoché totale della funzionalità dell’organo trapiantato. A questo punto al paziente non rimane altra scelta che affrontare un nuovo trapianto o, nel caso del rene, tornare in dialisi. Ecco perché è così importante la ricerca sull’allungamento della vita dell’organo trapiantato.

È vero che il 75-80% dei trapianti effettuati in Italia ha avuto esito positivo?

VERO. A 5 anni di distanza dal trapianto il 75-80% delle persone che hanno avuto un trapianto vive una vita del tutto normale.

È vero che in ospedale, se si scopre che la persona è un donatore, viene trattato in maniera diversa e c’è il rischio che non si faccia di tutto per salvarla?

FALSO. L’iter che viene seguito fino alla dichiarazione di morte è uguale per tutti. È solo dopo aver appurato la morte dell’individuo che si viene a conoscenza se aveva manifestato in vita la volontà di essere un donatore o meno.

È vero che c’è differenza tra la morte cerebrale e il coma?

VERO. Se un soggetto viene colpito da gravi e irreversibili lesioni cerebrali, si verifica una condizione definita “morte cerebrale”. La morte cerebrale è uno stato irreversibile provocato dalla totale e definitiva perdita delle funzioni dell’encefalo, inequivocabilmente evidenziato con accertamenti clinici e strumentali, dovendosi contemporaneamente rilevare: stato di incoscienza, assenza di riflessi e di reazioni a stimoli dolorifici, assenza di respiro spontaneo, assenza di attività elettrica cerebrale (silenzio elettrico), evidente riduzione della temperatura corporea, arresto del flusso ematico cerebrale. Secondo la legge 593 del 28/12/1993 questa condizione si identifica con la morte dell’individuo. Il contemporaneo riscontro clinico strumentale dell’insieme di queste condizioni permette di identificare con sicurezza la morte cerebrale e distinguerla dal coma, che è una perdita di coscienza dovuta ad una sofferenza cerebrale potenzialmente reversibile, con mantenimento di alcune funzioni cerebrali, presenza di attività elettrica cerebrale e mantenimento del flusso ematico cerebrale: durante il coma le cellule encefaliche sono dunque vive, contrariamente a quanto accade per la morte celebrale. L’individuo in stato di coma è considerato vivo a tutti gli effetti.

È vero che  l’iter per appurare la morte cerebrale è lungo e uguale per tutti, donatori e non?

VERO. Il possibile stato di morte viene identificato da un medico rianimatore ed accertato definitivamente da un collegio di tre medici (medico legale, anestesista-rianimatore, neurologo), indipendenti dall’équipe di prelievo e trapianto. Il collegio verifica e certifica il perdurare delle condizioni che hanno determinato la morte cerebrale per un periodo di osservazione non inferiore a 6 ore per gli adulti, non inferiore alle 12 ore per i bambini di età compresa tra uno e cinque anni e non inferiore alle 24 ore nei bambini di età inferiore ad un anno. Al termine dell´accertamento la ventilazione artificiale viene sospesa in tutti i casi, indipendentemente dalla possibilità di effettuare il prelievo.Nei casi previsti dalla legge, un magistrato verifica l’operato della commissione ed autorizza l’effettuazione del prelievo.

Biotestamento e trapianti nel mirino degli ideologi del Vaticano. Intervista al neurologo Carlo Alberto Defanti

È stato tra i primi in Italia a porsi il problema di trovare una «definizione di morte cerebrale che coincida esattamente con quello che noi conosciamo e Carlo_Alberto_Defanticon quello che noi facciamo giorno per giorno nella pratica clinica». Il neurologo Carlo Alberto Defanti, insieme ai colleghi Nereo Zamperetti, Rinaldo Bellomo e Nicola Latronico, nel 2004 e poi nel 2008, su Intensive Care Medicine ha proposto la dizione di «coma apneico irreversibile». Per meglio comprendere le dinamiche di questa ricerca e per approfondire le motivazioni della messa in discussione dei criteri di morte cerebrale del protocollo di Harvard del 1968 avanzata dal Festival della salute di Viareggio, abbiamo rivolto alcune domande al medico che ha seguito Eluana Englaro dal 1996 sino alla fine.

Professor Defanti, perché a distanza di decenni da Harvard ha sentito l’esigenza di cercare una diversa definizione di morte cerebrale? 

Quando ad Harvard esposero quei criteri grosso modo erano condivisi universalmente anche se erano pensati a “tavolino”. Sulla base cioè di quello che si sapeva sulla fisiologia umana ma in assenza di una verifica empirica. Con l’andare del tempo si sono accumulate esperienze e sono diventate chiare alcune discrepanze con quei criteri, inimmaginabili a fine anni 60.

Ci faccia un esempio. 

Fino al 1986-87 eravamo tutti convinti che una volta giunto alla morte cerebrale chiunque sarebbe deceduto per arresto cardiaco al massimo dopo pochi giorni. Anche se il rianimatore avesse insistito a tenere “in vita” il soggetto. Poi si è osservato che non è vero: continuando ad assistere questi pazienti in maniera intensiva si può prolungare la loro “sopravvivenza”. Al tempo stesso, però, non si è mai visto alcun recupero di nessun genere. Cioè, l’irreversibilità della perdita delle funzioni cerebrali è oramai ampiamente provata. Ciò che non è provato è che la perdita delle funzioni non sia compatibile con una vita biologica assistita, anche lunga.

Quando la situazione è irreversibile non siamo in presenza di accanimento terapeutico?

No, se stiamo parlando dei casi piuttosto noti di donne giovani incinte che erano andate incontro a morte cerebrale per incidente o emorragia cerebrale, in una fase di gravidanza in cui il feto non aveva ancora raggiunto la soglia di vitalità. In questi casi i rianimatori hanno tentato di far sopravvivere biologicamente la donna per consentire il taglio cesareo e la nascita del figlio. Questo è avvenuto con successo in più occasioni, anche per tre mesi. Dati che fanno abbastanza impressione ma che ci dicono che i soggetti in morte cerebrale con opportuna assistenza medica e tecnologica sono biologicamente ancora vivi.

Secondo “Harvard” la morte cerebrale è la «cessazione irreversibile di tutte le funzioni del cervello».

Questa è la definizione sia della legislazione americana che di quella italiana. Invece il dato pratico è che in alcuni dei soggetti che noi consideriamo in morte cerebrale alcune funzioni residuali poco importanti continuano a esserci. Come quelle dell’ipotalamo e dell’ipofisi. A questo punto è normale per uno scienziato tentare di individuare una nozione di morte cerebrale più semplice e coerente con la realtà. I trapiantologi non sono tanto d’accordo. Discutere della morte cerebrale in maniera fredda e razionale prescindendo dalla questione dei trapianti è diventato quasi impossibile. Come è accaduto a Viareggio, chi avanza dei dubbi viene accusato di voler sabotare la pratica dei trapianti. È successo anche a me in più occasioni. In particolare a una riunione della Nord Italia Transplant. È indubbio che la definizione di Harvard abbia creato le premesse per l’attività di trapianto, come è indubbio che questa attività sia utile visto che permette di condurre una buona vita a centinaia di migliaia di persone nel mondo. Per nessun motivo la gente vuole mettere in pericolo questa possibilità e io per primo.

Il concetto di morte cerebrale è stato messo in discussione anche dal vicepresidente del Cnr Roberto De Mattei, nel nome «dell’etica cristiana». «La definizione di cosa sia la vita e cosa sia la morte – ha affermato De Mattei – non spetta allo scienziato, il quale può solo accertare un decesso». Con queste parole difendeva un articolo del 2008 sull’Osservatore Romano in cui Lucetta Scaraffia ha riesumato la tesi di Hans Jonas. Secondo il quale, come denuncia la neonatologa Maria Gabriella Gatti sulla rivista scientifica Il sogno della farfalla, «va proibita qualsiasi violazione dell’integrità del corpo delle persone in una condizione estrema e il medico dovrebbe arrendersi e diventare spettatore rispettoso di quel processo insondabile che sarebbe la morte». Che fine fanno il progresso medico e i traguardi raggiunti grazie alla tecnologia per la salute umana? 

I dubbi di De Mattei e Scaraffia sono stati sollevati in una chiave diversa dalla mia. Loro fanno capo a un gruppo di studiosi che si oppone sia al concetto di morte cerebrale che ai trapianti. E vogliono tornare a una situazione pre Harvard, alla definizione cioè di morte per arresto cardiaco. Puntano ad ammettere che i trapianti siano fattibili solo dopo che il cuore abbia cessato di battere. Questa posizione sarebbe, sì, gravemente nociva alla pratica del trapianto perché bisognerebbe attendere almeno 20 minuti per espiantare e a quel punto gli organi prelevati sarebbero già ampiamente danneggiati. Io, invece, pur sostenendo l’idea che tutto sommato sarebbe meglio tornare alla vecchia definizione di morte cardiaca, tuttavia penso che sia sbagliato legare il trapianto inevitabilmente alla morte. Le persone che corrispondono ai criteri di morte cerebrale forse non sono veramente morte ma di certo moriranno perché hanno raggiunto un punto di non ritorno. Pertanto, se non c’è opposizione da parte del malato o della famiglia che parla a suo nome, non vedo perché non eseguire i trapianti anche prima del decesso.

Pensando alle visioni espresse da Scaraffia e De Mattei sul ruolo dello scienziato e del medico nel rapporto col paziente, le chiedo un commento sul dibattito che si è sviluppato in Italia in occasione dell’ultima fase della storia di Eluana. 

Purtroppo tutto quello che è accaduto intorno a Eluana è stato viziato da prese di posizione di carattere ideologico. Non faccio fatica a comprendere come la Chiesa cattolica possa non ammettere la sospensione dell’alimentazione in questi casi, però da questa contrarietà di carattere morale – che io non condivido – si è passati a tutta un’argomentazione pseudo scientifica (si è detto che capiva, che deglutiva!) priva di ogni fondamento empirico. Anche perché nessuno di quelli che ne parlava conosceva lo stato della ragazza.

Quell’atteggiamento ideologico che non ammetteva in primis l’autodeterminazione di Eluana ha ispirato il decreto del governo (ritirato dopo la sua morte) e poi il ddl Calabrò sul biotestamento, specie dove costringe all’alimentazione e idratazione artificiale.Una legge contra personam…

L’imposizione del sondino nasce proprio così. C’è una sola cosa che è andata bene in questa vicenda. Che Eluana sia morta prima di quanto pensassimo. Se fosse vissuta ancora una decina di giorni (il tempo medio in questi casi) quel decreto sarebbe stato convertito in legge senza discussioni. Questo non è avvenuto, e ora speriamo che, anche grazie alle pressioni del presidente della Camera, Gianfranco Fini – per il quale non ho simpatia ma in questo caso devo fargli tanto di cappello – almeno le cose più assurde di questa legge siano modificate. 

Riprodotto su licenza CC dal Blog di Federico Tulli http://federicotulli.wordpress.com/

La critica al protocollo di Harvard e le ripercussioni sul concetto di fine vita

A Bergamo Scienza una tavola rotonda moderata dal professor Mariangelo Cossolini si è occupata delle frontiere della nuova medicina relative al trapianto di organi. L’incontro, dal titolo “Viaggio verso la vita: scienza, cultura organizzazione e ricerca delle medicina dei trapianti” ha visto la partecipazione del neurochirurgo Francesco Biroli, del presidente nazionale Aido, Vincenzo Passarelli, del direttore di Nord Italia transplant, Mario Scalamogna e dell’immunologo Martino Introna. Quando si parla di prelievo e trapianto d’organi e di informazione e sensibilizzazione dei cittadini alla donazione diventa immediatamente centrale il confronto sul concetto di fine vita umana. L’autore di questo articolo ha rivolto alcune domande al dottor Cossolini che opera agli Ospedali Riuniti di Bergamo ed è coordinatore del “Prelievo e trapianto d’organi Area provincia di Bergamo”, all’anestesista rianimatore Giuseppe Gristina del S. Camillo-Forlanini di Roma e al neurologo Carlo Alberto Defanti, professore di Bioetica alla Scuola di specializzazione in neurologia dell’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano. Un chiaro spunto di riflessione è risultato il documento redatto al termine del workshop “Morte cerebrale e donazione di organi. Etica e scienza a confronto” che si è tenuto il settembre scorso al Festival della salute di Viareggio. Le conclusioni del convegno, organizzato dal senatore Pd Ignazio Marino, medico e presidente della commissione d’inchiesta su efficacia ed efficienza del Ssn, mettono difatti in discussione un punto fermo della scienza medica mondiale in tema di definizione della morte di un essere umano, il protocollo di Harvard del 1968. «Il concetto di morte cerebrale va rivisto secondo nuovi criteri che tengano conto della pratica clinica», scrivono gli esperti, tra cui il filosofo Giovanni Boniolo della Fondazione Ifom, e Stuart Youngner, bioeticista della Cwr university di Cleveland. «I criteri di morte cerebrale – si legge ancora – hanno avuto una funzione di protezione nei confronti dei pazienti, nel contesto del reperimento e del trapianto di organi. Il mondo scientifico sta ancora scoprendo molti aspetti clinici, legali, sociali della morte cerebrale e come questo concetto evolve in relazione alle differenze culturali e religiose». Pertanto «si dovrebbe evitare di ispirarsi a una rigida ortodossia, mantenendo invece un’apertura mentale su un tema così complesso e controverso», riconsiderando tra l’altro «definizioni troppo rigide come la cessazione “irreversibile di tutte le funzioni dell’intero cervello” (protocollo di Harvard), poiché è convinzione comune l’inapplicabilità di tali criteri nella pratica clinica». «Chi si è posto questo problema – osserva Defanti – vorrebbe arrivare a una definizione di morte cerebrale che fosse più semplice e coerente. Ma ci sono grosse difficoltà ad avviare un dibattito in questa direzione anche perché c’è il timore delle équipe di trapiantisti che la gente perda fiducia e non dia più il consenso al prelievo degli organi. E poi – conclude – accanto a questi c’è pure un gruppo piuttosto piccolo ma non inconsistente di studiosi che si oppongono non solo all’idea di morte cerebrale ma anche a quella dei trapianti». Significativo in tal senso un articolo pubblicato a novembre 2008 sull’Osservatore Romano da Lucetta Scaraffia in cui l’autrice si rifà direttamente alle tesi “anti-Harvard” del filosofo Hans Jonas secondo il quale non si potrà mai sapere cosa avviene nel passaggio dalla vita alla morte. L’approccio di Cossolini procede da un altro punto di vista: «Ferma restando l’importanza di workshop del genere che consentono di mettere a confronto le diverse esperienze cliniche maturate a livello internazionale, verificando se ci siano delle novità dal punto di vista scientifico, ciò che invece lascia perplessi è il rischio che certe conclusioni sul concetto di morte prestino il fianco alla riduzione di garanzie per il paziente in caso di prelievo di organi». C’è da dire che la normativa italiana è molto più restrittiva rispetto a quella di altri Paesi tecnologicamente avanzati come Regno Unito o Usa i cui esempi son stati fatti a Viareggio, e questo, osserva Cossolini, «dal mio punto di vista è un fatto positivo». In Italia abbiamo due legislazioni differenti, una che si occupa dell’accertamento di morte (578/93) e l’altra che regola le fasi di prelievo e trapianto (91/99). «Questa distinzione è una garanzia per i diritti del paziente perché l’accertamento di morte e la successiva certificazione vengono fatti per ogni decesso seguendo rigidi criteri indipendentemente dalla possibilità o meno di prelevare degli organi e procedere poi con il trapianto». Negli altri Paesi citati non è così e sono proprio quelli in cui il protocollo di Harvard è visto come estremamente “ingessato”. «Mi sembra di aver capito che i firmatari del documento di Viareggio rivedendo il concetto di “morte cerebrale” vorrebbero allargare le maglie del protocollo del 1968 e questo in linea di principio mi può pure andar bene – osserva Cossolini – purché non si riducano le possibilità di accertare che la persona sia veramente morta». La legge italiana dice che, in caso di morte per arresto cardiaco «l’accertamento del decesso deve essere effettuato tramite il rilievo continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di venti minuti», poiché se un encefalo non è ossigenato per alcuni minuti si muore. Invece in caso di decesso per lesione cerebrale un collegio medico composto da tre specialisti dopo un periodo di osservazione di 6 ore procede con la certificazione di morte. Se ci sono dei dubbi anche da parte di un solo membro del collegio s’interrompe l’iter e viene fatto l’esame di afflusso di sangue al cervello, oppure si rivaluta la situazione successivamente. Se il deceduto è un donatore andrà in sala per il prelievo degli organi, altrimenti viene trasferito in obitorio. «Dicono che questi criteri sono troppo restrittivi. Ma sono estremamente chiari – precisa Cossolini – se li vediamo dal punto di osservazione del cittadino che ha il diritto di essere informato in maniera cristallina su cosa s’intenda per “morte”, sia nel caso stia decidendo se aderire o meno a un progetto di donazione organi, sia nel caso in cui abbia espresso opposizione». Il professore ritiene infatti che «aggiungendo degli aggettivi alla parola “morte” – clinica, legale, del corpo ma anche cerebrale – si mettano in campo di volta in volta concetti di tipo etico, filosofico, legale, clinico e così via che possono generare confusione. In realtà la morte è una sola, come anche la certificazione da parte degli esperti. Ciò che invece cambia, in base alla causa che ha provocato la morte, è il modo in cui il decesso viene accertato». Infine Cossolini esprime un auspicio: «Viviamo in un Paese estremamente sensibile a questo tema, siamo i secondi in Europa dopo la Spagna per numero di donatori. Ma occorrerebbe fare in modo che l’intenzione di donare organi o no venga espressa da tutti i cittadini a priori, in un momento non tragico, dopo aver avuto chiare informazioni. Ad esempio l’indicazione della scelta di donare o no potrebbe anche far parte del biotestamento. Oggi, nella stragrande maggioranza dei casi, noi medici ci troviamo a chiedere ai familiari di aiutarci a interpretare la volontà del defunto. Una cosa giusta, ma nel momento sbagliato».

Riprodotto su licenza CC dal Blog di Federico Tulli http://federicotulli.wordpress.com/

Giappone: nuova legge su trapianti

trapiantiIl Parlamento giapponese ha approvato la revisione della legge che regola i trapianti, cancellando il limite di eta’ per le donazioni. Il provvedimento, adottato con un’ampia intesa bipartisan dai due rami del Parlamento, permettera’ di eseguire interventi di trapianto anche per i pazienti sotto i 15 anni, fino ad oggi costretti a recarsi in strutture ospedaliere all’estero per poter essere operati. E’ stato anche istituito il riconoscimento legale del decesso in caso di morte cerebrale.

Lo stato vegetativo non è coma o morte cerebrale

Il Centro Nazionale Trapianti ha precisato che lo stato vegetativo persistente non e’ il coma o la morte cerebrale. “Il coma – spiega il Cnt in una nota – e’ una condizione clinica complessa, che deriva da un’alterazione del regolare funzionamento del cervello con compromissione dello stato di coscienza. Nel coma, anche nei casi piu’ gravi, le cellule cerebrali sono vive ed emettono un segnale elettrico rilevabile attraverso l’elettroencefalogramma o altre metodiche. Il coma comprende piu’ stadi di diversa gravita’, incluso lo stato vegetativo persistente, ma e’ comunque una situazione dinamica, che puo’ variare sia in senso regressivo, sia in senso progressivo. In questi casi, tuttavia, siamo in presenza di pazienti vivi, sui quali si deve attuare qualsiasi presidio terapeutico che sia in grado di curarli”. Diversamente, prosegue il Cnt, “nello stato vegetativo persistente, spesso confuso con la morte cerebrale, le cellule cerebrali sono vive e mandano segnali elettrici evidenziati in modo chiaro dall’elettroencefalogramma, mentre nella morte encefalica le cellule cerebrali sono morte, non mandano segnale elettrico e l’encefalogramma risulta piatto”. Queste caratteristiche si riverberano in diverse condizioni biologiche con precisi riscontri sul piano clinico: “Nello stato vegetativo persistente il paziente puo’ respirare in modo autonomo; mantiene una vitalita’ circolatoria, respiratoria e metabolica e un controllo sulle cosiddette funzioni vegetative (esempio temperatura corporea, pressione arteriosa, diuresi). Nella morte encefalica – continua il Cnt – il soggetto ha perso in modo irreversibile la capacita’ di respirare e tutte le funzioni encefaliche: non ha controllo sulle funzioni vegetative (non c’e’ piu’ controllo sui meccanismi che regolano la temperatura corporea e la pressione arteriosa)”.

Fuori discussione i criteri su morte cerebrale

I criteri di Harvard, che 40 anni fa definirono la morte non più sulla base dell’arresto cardiocircolatorio ma sull’encefalogramma piatto ”sono fuori discussione, condivisi in tutto il pianeta. E sono diventati l’elemento sui cui si basano le legislazioni di tutto il mondo occidentale, ma anche orientale, come il Giappone”. Lo sostiene con forza Ignazio Marino, senatore del Pd e presidente della Commissione parlamentare d’inchiesta sul Ssn, a margine della cerimonia al Quirinale per la Giornata nazionale per la ricerca sul cancro. Marino commenta in questo modo le parole del Papa che proprio oggi, incontrando i partecipanti a un congresso sulla donazione di organi promosso dalla Pontificia accademia per la vita, ha parlato della necessità di ‘favorire la ricerca di soluzioni che diano certezza a tutti’ nell’accertare la morte del paziente.
Si riapre così in tono minore la polemica innescata da Lucetta Scaraffia in settembre con un articolo sull’’Osservatore Romano’ che, in occasione dei 40 anni dei criteri stabiliti a Harvard sulla morte celebrale, ne metteva in dubbio la validità.
Per il senatore, medico e docente di chirurgia dei trapianti, ”non c’è nessun dubbio che le donazioni di organi che avvengono in Italia, come nel resto del pianeta, sulla base dei criteri stabiliti ad Harvard, siano donazioni da persone clinicamente decedute”, afferma. Marino riconosce che è necessario continuare la ricerca su questo tema, ”ma – prosegue – un conto è l’approfondimento scientifico, un altro è il fatto che l’elettroencefalogramma piatto registra un evento biologico preciso: la morte irreversibile delle cellule cerebrali”.

La Chiesa e la Morte Cerebrale

Anche se alcuni documenti ufficiali della Chiesa approvano l’espianto di organi quando l’elettroencefalogramma è piatto, questa modalità di accertamento della morte non è valida nello Stato della Città del Vaticano. Questo il sunto dell’articolo pubblicato dall’Osservatore Romano che ha scatenato numerose polemiche. Il quotidiano cattolico chiede di rivedere il concetto di morte ma trova il muro dei medici: “E’ l’unico modo valido al momento”. L’Osservatore dedica un ampio articolo al rapporto ‘Rapporto di Harvard’ che modificò la definizione di morte, da allora non più basata sull’arresto cardiocircolatorio, ma appunto sull’encefalogramma piatto. L’articolo, a firma della storica Lucetta Scaraffia, già vice presidente dell’associazione ‘Scienza e Vita’ riporta sinteticamente entrambe le tesi che si confrontano sul tema, sottolineando che per alcuni la ‘morte cerebrale’ non può sancire la fine di una vita, come dimostra il caso di puerpere che hanno portato a termine la gravidanza in questa situazione. Dunque, sottolinea la Scaraffia, “l’assunto di ‘morte cerebrale’ entra in contraddizione con il concetto di persona secondo la dottrina cattolica, e quindi con le direttive della Chiesa nei confronti dei casi di coma persistenti”. Ma il criterio di morte cerebrale “resta al momento l’unico valido, in mancanza di nuove evidenze scientifiche, per definire la morte di un individuo”. Così il presidente dell’Associazione anestesisti-rianimatori ospedalieri italiani (Aaroi), Vincenzo Carpino, interviene sulla questione.

La legge italiana che stabilisce i criteri per l’accertamento della morte cerebrale, afferma Carpino, “è una delle migliori al mondo”, prevedendo una serie di accertamenti precisi: “Quando in rianimazione i medici rilevano un accertamento di encefalogramma piatto, ovvero di fine dell’attività cerebrale – spiega l’esperto – trasmettono la notizia alla direzione sanitaria, che a sua volta istituisce un collegio di tre medici (un anestesista-rianimatore, un medico legale e un neurofisiologo) che, a prescindere dalla fascia di età del paziente, effettua un periodo di sei ore di osservazione con un protocollo preciso”. Al termine del periodo di osservazione, precisa Carpino, la commissione redige un verbale e dichiara la morte cerebrale del paziente: da quel momento è possibile prelevare gli organi ai fini di un successivo trapianto se ci sono tutte le condizioni necessarie. La morte cerebrale, sottolinea Carpino, “è la morte dell’individuo, anche se gli organi continuano ad essere artificialmente perfusi per permetterne la donazione e il successivo trapianto. La categoria – conclude il presidente Aaroi – è comunque aperta al confronto se dovessero emergere nuove evidenze scientifiche”.

Morte Cerebrale nuovo decreto legge !

E’ stato pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale il testo del Decreto Ministeriale 11 aprile 2008, recante gli aggiornamenti sulle modalità di accertamento della morte cerebrale. Questa importante modifica taglierà di fatto gli infermieri professionali dall’esecuzione delle procedure di accertamento !!! Dal punto di vista strettamente formale e legale gli infermieri hanno 15 giorni di tempo per lasciare il posto libero. La pubblicazione sulla GU è del 12 giugno 2008, quindi….il 27 giugno è da considersi off limts. Di seguito lo stralcio della pubblicazione:

Gazzetta Ufficiale – Serie Generale n. 136 del 12-6-2008 DECRETO 11 aprile 2008
Aggiornamento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 relativo al: «Regolamento recante le modalita’ per l’accertamento e la certificazione di morte».

Allegato 1
MODALITA’ TECNICHE DI ESECUZIONE DELL’ELETTROENCEFALOGRAMMA

1) Parametri strumentali.
Nell’accertamento della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo, in concomitanza con i parametri clinici riportati in art. 3, deve essere evidenziata l’assenza di attivita’ elettrica cerebrale definita come assenza di «attivita’ elettrica di origine cerebrale spontanea e provocata, di ampiezza superiore a 2 microVolts su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 minuti».

2) Metodologia strumentale analogica.
La condizione di assenza di attivita’ elettrica cerebrale deve essere accertata con la seguente metodologia:
Utilizzazione di almeno 8 elettrodi posti simmetricamente sullo scalpo, secondo il Sistema 10-20 Internazionale, in modo da esplorare tutte le aree cerebrali (Fp2, C4, T4, O2, Fp1, C3, T3, O1).
Le derivazioni possono essere bipolari con distanza interelettrodica non inferiore a 10 cm e/o monopolari (con elettrodi di riferimento biauricolare). Le impedenze elettrodiche devono essere comprese fra 0.1 e 10 KOhms.
L’amplificazione deve essere di 2 microVolts/mm e la calibrazione con deflessione positiva o negativa di 5 mm per un segnale di 10 microVolts.
Nel corso della registrazione vanno utilizzate almeno due costanti di tempo (di 0.1 e 0.3 sec.).
Durante l’esame va ripetutamente valutata la reattivita’ nel tracciato elettroencefalografico a stimolazioni acustiche e dolorifiche.
La durata di ciascuna registrazione elettroencefalografica deve essere di almeno 30 minuti.
Le registrazioni elettroencefalografiche vanno effettuate su carta o su supporto digitale, al momento della determinazione della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e ripetute alla fine del periodo di osservazione.

3) Metodologia strumentale digitale.
Il segnale EEG, viene registrato con derivazione monopolare e puo’ essere contemporaneamente visualizzato con derivazioni bipolari o referenziali e con montaggi diversi da quello di acquisizione. Questo consente di superare il problema della distanza interelettrodica di 10 cm nei bambini e nei neonati qualora le dimensioni del capo lo ponessero, comunque il montaggio adottato per la valutazione deve rispettare la distanza interelettrodica.
L’elettrodo di riferimento puo’ essere biauricolare, oppure intermedio fra Fz e Cz (Fz’).
La modalita’ di registrazione digitale richiede una frequenza di campionamento non inferiore a 128 campioni al secondo e conversione analogico/digitale ad almeno 12 Bit, con la programmazione del segnale massimo in ingresso di 200 microVolts. Si consiglia l’uso di un Filtro Antialiasing analogico.
La visualizzazione del segnale sul monitor deve essere gestita da una Scheda Grafica con almeno 1024x 768 punti di definizione.
Nella modalita’ digitale l’acquisizione del segnale e’ a banda aperta, i filtri consigliati per la visione del segnale sono: HFF (High Frequency Filter): 70 Hz; LFF (Low Frequency Filter): 0.5 Hz.
Le registrazioni effettuate con modalita’ digitale devono essere archiviate su supporto inalterabile magnetico od ottico in duplice copia. L’elettroencefalografo deve avere la possibilita’ di convertire i files delle registrazioni in un formato tale da consentire la loro visualizzazione su ogni sistema elettroencefalografico o su personal computer. A differenza della modalita’ di registrazione analogica, per la registrazione digitale non si richiede la trascrizione dei tracciati su carta. E’ tuttavia raccomandato che l’elettroencefalografo permetta la stampa dei tracciati su supporto cartaceo (anche a fogli singoli) con una risoluzione di almeno 300 punti/inch.

4) Accorgimenti tecnici.
Poiche’ artefatti provenienti dall’ambiente di registrazione e/o dal paziente in esame possono essere responsabili di attivita’ ritmica, pseudoritmica o sporadica che si riflette su ogni elettrodo registrante posto sullo scalpo, occorre, su di un totale di non meno 8 canali di registrazione, dedicare: un canale di registrazione all’elettrocardiogramma, registrato con i seguenti parametri: filtri LFF: 0.1 Hz; HFF: 10-20 Hz e segnale massimo in ingresso di 3200 microVolts.
Un canale di registrazione dell’attivita’ bioelettrica derivata da regioni extracefaliche (es. sul dorso della mano), registrato con i seguenti parametri strumentali: filtri LFF: 0.5 Hz; HFF: 70 Hz e segnale massimo in ingresso di 400 microVolts
Qualora sia necessario e’ utile sospendere momentaneamente il funzionamento degli apparati di rianimazione e di monitorizzazione.
In caso siano presenti artefatti muscolari di grado tale che possano mascherare l’attivita’ cerebrale sottostante o di simularla, creando quindi problemi di interpretazione, si consiglia di ripetere la registrazione dopo somministrazione di farmaci ad attivita’ ultrabreve che bloccano la funzionalita’ della placca neuromuscolare.

5) Personale addetto.
L’esecuzione delle indagini elettroencefalografiche deve essere effettuata da tecnici di neurofisiopatologia sotto supervisione medica.

6) Osservazioni finali
Allorche’ la valutazione dell’assenza di attivita’ elettrica cerebrale sia inficiata da elementi artefattuali documentati ed ineliminabili si puo’ fare ricorso ad indagini di flusso ematico, secondo le linee guida per l’applicazione degli accertamenti del flusso ematico encefalico.
I potenziali evocati somatosensitivi ed acustici a breve latenza possono essere valutati in aggiunta alla metodologia succitata, secondo le raccomandazioni della Federazione Internazionale di Neurofisiologia Clinica (1999), tradotte e pubblicate dalla Societa’ Italiana di Neurofisiologia Clinica (2002). Essi possono essere eseguiti nella fase di diagnosi di morte, quale complemento dell’indagine elettroencefalografica, specie in presenza di fattori concomitanti di grado tale da interferire sul quadro clinico complessivo, ma non costituiscono una valutazione alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale.